麻醉中的危象及处理(七)

2012-05-07 09:11:42
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七、哮喘持续状态

1．原因分析

（1）病理状态：难治性支气管痉挛。

（2）表现：气道压升高，呼出二氧化碳波形呈倾斜状。

2．紧急处理措施：100%氧气吸入；舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv。后续措施：氢化可的松200mg。进一步检查：胸片，动脉血气分析。仍需考虑：①呼吸回路阻塞；②气管导管打折或套囊疝形成；③支气管插管/导管移位；④气道异物；⑤过敏反应；⑥气胸。

3．危险因素

（1）哮喘病史，尤其是有既往急性发作致进ICU，和/或全身类固醇依赖的患者。

（2）并发呼吸道感染。

（3）气管导管刺激隆突。

4．诊断

（1）气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长。

（2）主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音（严重时可消失）。

（3）严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。判断气道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路远端断开，直接手捏气囊进行通气。如果仍感觉阻力较大，问题在于气道/导管阻塞，或肺顺应性降低。

（4）用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞（注意其可经气管导管插入的深度，并于导管外露的标记相比较）

5．首要措施

100%氧气吸入。

（1）提高吸入麻醉浓度——七氟醚刺激性最低，高碳酸血症时不易诱发心律失常（氟烷最易诱发心律失常）。

（2）舒喘灵250ug静脉注射或2.5mg气管内吸入，两种方法可二者选一（作为急救措施）。可将装有β受体激动剂的装置装入50ml注射器的喷雾桶内，吸入时喷2-6下。用Luer锁将此注射器与15cm长的已钻孔输液管或二氧化碳监测管道连接，通过对注射器活塞进行加压，即可喷出吸入药。使用这种喷雾管的目的是经气管导管使药物直接作用于支气管，减少沾染在导管上的部分。

（3）氨茶碱250mg缓慢静脉注射（最大量5mg/kg）。

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6．次要措施

（1）如果上述方法治疗失败或条件不具备，可考虑使用溴化异丙托品（0.25mg吸入）、肾上腺素静脉注射（1:10000稀释液，10ug=0.1ml）、氯胺酮（2mg/kg静脉注射）、镁剂（2g缓慢注射）。

（2）氢化可的松200mg，静脉注射。

（3）检查药物，注意可能存在已给药物的过敏反应。

（4）拍胸片——检查有无气胸，确定气管导管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。

测动脉血气及电解质（长时使用β2受体激动剂可引起低钾血症）。

（5）送ICU。

7．其他

（1）自主呼吸病人出现奇脉提示全身血压不稳。当血压变化大于10mmHg（1.3kPa）提示重度哮喘。

（2）气体陷阱：严重支气管痉挛时使用IPPV可引起平均胸内压升高。如果出现脉压差增大、颈静脉充盈，考虑静脉回流受阻，心输出量随之下降。间断脱开呼吸回路，观察二氧化碳波形，有无呼气延长及脉压差恢复。