2022年11月14日上午,杭州文仲中医医院病区收住了一位王爷爷,他由某医院转入,刚在那里接受过“抗栓治疗”;此次入住本院,意在接受后续的康复训练。为此,康复师首先要对其病情作出评估,细辩王爷爷到底是不是“脑栓塞”这就涉及到临床工作的核心一一疾病诊断,这一点要是“偏”了,疗效就会打折”。


康复科张主任手持患者的门诊脑CT片,找到杭州文仲中医医院医疗团队。陈跃主任当时正忙于其他患者的治疗问题,只是瞥了一眼CT片,感觉有多处“大片状低密度灶”,不像是“脑卒中”应有的CT所见,故告诉张主任,这里面“可能有蹊跷”,待晚上空下来,必定去床边仔细问病史,破解其中的疑惑。


Q1

诊断工作贵在“细”


晚上7时许,陈跃主任、彭医生与王爷爷“对坐”一一详细了解病情经过,期间,与王爷爷老伴也通了微信电话,得知王爷爷有“乳糖不耐受”情况,王爷爷老伴流露出一句话:去年在卫生院接受过“流感疫苗”注射,之后“好像有过大腿内侧皮疹”,但不确定…


回到办公室,陈跃主任再细读王爷爷的门诊脑CT片,见其左半球颞叶、枕叶和右半球额叶有3处“脱髓鞘样改变”,表现出“空间多发性”。爷爷之前有“房颤”,于今年8月2日接受过心导管射频消融术。曾3次因病情发作而住院,表现出“时间多发性”;这一切符合“多发性硬化”(multiple sclerosis,MS,一种自身免疫性脑病)的临床特征。


Q2

诊断不能“想当然”


当一个患者存在“房颤”,即左心房有附壁血栓;临床上又有“脑部症状”(肢体无力),人们很容易会联想到“心源性脑塞”(脑栓塞)的可能性。王爷爷恰好属于这种情况,在上一家医院接受了thrombolitic therapy。但脑血管病属于“一侧偏胜型”病变,即某一动脉分支出“故障”一一出现孤立性病灶 (不对称),更多遗留下运动、感觉后遗症;而王爷爷在脑CT上“多点开花”,且病灶似呈“易变性”。

自身免疫性脑炎还是脑卒中?诊断与鉴别诊断(细辩)过程

为进一步弄清病史,杭州文仲中医医院医疗组约其老伴次日下午来病区,以彻底了解整个过程。王爷爷家人如约而至,带来3份出院记录及各种检查报告单。医生们从中了解到患者有过“尊麻疹”史,有过左足跟皮肤痒、重度皱裂史,还询问了药物过敏史......事情的转机出现在,患者的儿子走进办公室笔者直击主题:你父亲去年接种“疫苗”后有无反应?有啊!接种后,他浑身不适还出现“发热”,患者儿子如是答复。


Q3

踏破铁鞋无觅处这就对上了!”


陈跃主任兴奋地告诉现场的青年医生,这是一例“自身免疫性脑炎”(自免脑)。患者老伴又补充了一个情况,即在“第2次中风”发作时,王爷爷莫名其妙地出现“缄言”现象,现在看来,这是“题叶病变”的特有症状一-mentalsymptoms,多见于“自免脑”。


自身免疫性脑炎 (AE),指由自身免疫反应介导的脑炎,其发病主要是由于人体内产生了“攻击”自身脑组织的特异性抗体,即以过敏体质为前提。该病的主要临床表现为认知功能障碍、精神行为异常及癫痛发作等。诊断有依赖临床表现、头颅磁共振成像、脑电图监测、血清学及脑脊液的抗体检查,治疗上以免疫抑制治疗为主。


陈跃主任闻听过一位女士,一次“感冒”后出现“精神异常”(地点定向障碍,住进某医院病房后热心”为别人介绍工作,导致差一点被转院至市七院;该女士出院后记忆力减退明显,事后被确诊为“自免脑”,其有“过敏体质”家族史。


回看整个诊断与鉴别诊断(细辩)过程,令人不胜唏嘘;这对现场参与调查的青年医生们也有触动,这就是临床工作的真实写照。