自身免疫性脑炎还是脑卒中？诊断与鉴别诊断(细辩)过程

2022年11月14日上午，杭州文仲中医医院病区收住了一位王爷爷，他由某医院转入，刚在那里接受过“抗栓治疗”；此次入住本院，意在接受后续的康复训练。为此，康复师首先要对其病情作出评估，细辩王爷爷到底是不是“脑栓塞”，这就涉及到临床工作的核心一一疾病诊断，这一点要是“偏”了，疗效就会打折”。

康复科张主任手持患者的门诊脑CT片，找到杭州文仲中医医院医疗团队。陈跃主任当时正忙于其他患者的治疗问题，只是瞥了一眼CT片，感觉有多处“大片状低密度灶”，不像是“脑卒中”应有的CT所见，故告诉张主任，这里面“可能有蹊跷”，待晚上空下来，必定去床边仔细问病史，破解其中的疑惑。

晚上7时许，陈跃主任、彭医生与王爷爷“对坐”一一详细了解病情经过，期间，与王爷爷老伴也通了微信电话，得知王爷爷有“乳糖不耐受”情况，王爷爷老伴流露出一句话:去年在卫生院接受过“流感疫苗”注射，之后“好像有过大腿内侧皮疹”，但不确定…

回到办公室，陈跃主任再细读王爷爷的门诊脑CT片，见其左半球颞叶、枕叶和右半球额叶有3处“脱髓鞘样改变”，表现出“空间多发性”。王爷爷之前有“房颤”，于今年8月2日接受过心导管射频消融术。曾3次因病情发作而住院，表现出“时间多发性”；这一切符合“多发性硬化”(multiple sclerosis,MS，一种自身免疫性脑病)的临床特征。

当一个患者存在“房颤”，即左心房有附壁血栓；临床上又有“脑部症状”(肢体无力)，人们很容易会联想到“心源性脑塞”(脑栓塞)的可能性。王爷爷恰好属于这种情况，在上一家医院接受了thrombolitic therapy。但脑血管病属于“一侧偏胜型”病变，即某一动脉分支出“故障”一一出现孤立性病灶 (不对称)，更多遗留下运动、感觉后遗症；而王爷爷在脑CT上“多点开花”，且病灶似呈“易变性”。

为进一步弄清病史，杭州文仲中医医院医疗组约其老伴次日下午来病区，以彻底了解整个过程。王爷爷家人如约而至，带来3份出院记录及各种检查报告单。医生们从中了解到患者有过“尊麻疹”史，有过左足跟皮肤痒、重度皱裂史，还询问了药物过敏史......事情的转机出现在，患者的儿子走进办公室笔者直击主题:你父亲去年接种“疫苗”后有无反应?有啊!接种后，他浑身不适还出现“发热”，患者儿子如是答复。

陈跃主任兴奋地告诉现场的青年医生，这是一例“自身免疫性脑炎”(自免脑)。患者老伴又补充了一个情况，即在“第2次中风”发作时，王爷爷莫名其妙地出现“缄言”现象，现在看来，这是“题叶病变”的特有症状一-mentalsymptoms，多见于“自免脑”。

自身免疫性脑炎 (AE)，指由自身免疫反应介导的脑炎，其发病主要是由于人体内产生了“攻击”自身脑组织的特异性抗体，即以过敏体质为前提。该病的主要临床表现为认知功能障碍、精神行为异常及癫痛发作等。诊断有依赖临床表现、头颅磁共振成像、脑电图监测、血清学及脑脊液的抗体检查，治疗上以免疫抑制治疗为主。

陈跃主任闻听过一位女士，一次“感冒”后出现“精神异常”（地点定向障碍），住进某医院病房后热心”为别人介绍工作，导致差一点被转院至市七院；该女士出院后记忆力减退明显，事后被确诊为“自免脑”，其有“过敏体质”家族史。

回看整个诊断与鉴别诊断(细辩)过程，令人不胜唏嘘；这对现场参与调查的青年医生们也有触动，这就是临床工作的真实写照。