在杭州文仲中医医院住院的陈爷爷(101岁)长期厌食。医院经过一系列检查发现:他有颅底脑膜瘤(右)、硬膜下积液、腹型癫痫、多发性硬化;测得抗核抗体(ANA)1:1000(+)。经过相应治疗,包括抗癫痫治疗,病情趋于稳定;但“厌食”症状依旧。

近日晚上,患者出现“新情况”,即陈爷爷每到夜间,胃管内注食或翻身(防压疮)后,就会出现阵发性咳嗽、咳痰,频繁地咳出大量白粘痰,揩痰用的抽纸用量较大;家属反映,患者一夜下来,所用的抽纸量接近一篓筐,家人深受其扰……
Q1:症状搞不定,诊断对不对?
患者家属亟需医生组给出问题的答案及对策;此时,医疗组深感重任在肩。联想到患者是自身免疫病的“大背景”,通过互联网搜寻,找到了“阵发性多痰”的原因:高分泌型支气管哮喘;即本文患者的“气道高反应性”,受到“营养液胃管内快速注入”后的鼻后滴流(气道内)刺激,导致气道粘膜内的杯状细胞(Goblet cell)分泌亢进→粘痰增多。静脉使用糖皮质激素后,该症状能快速得到缓解。Q2:细读胸片,又有“新解”
为进一步了解其肺部情况,除外“吸入性肺炎”的可能性,管床的周医生给患者又做了一次胸部CT检查。细读胸片,医疗组发现,患者左下肺存在“包裹性积液”;回顾其7月4日所摄肺CT片,发现同样的病灶已存在。同时在CT片上,还观察到患者的“纵膈稍宽”(心胸比值>0.6),疑有“心包积液”可能;进一步选做床边心超,确认了“少量心包积液”的存在。联想到患者超高龄、体弱,长期营养不良;既往有“陈旧性肺结核病灶”,遂怀疑患者存在着结核性胸膜炎(活动性)、结核性心包炎(慢性缩窄性)之可能。Q3:峰回路转又一村
何谓“缩窄性心包炎”(Constrictive pericarditis)?该病是指心包由于慢性炎症(如结核菌感染),出现增厚、粘连、纤维化、钙化等病理改变,心脏的舒张功能由此受限,致使体静脉血液回流部分受阻,引起全身血液循环障碍的一种慢性疾病。患者可出现疲乏、水肿、肝肿大、浆膜腔积液、颈静脉怒张等典型表现。该病经确诊,可给予心包松解术。由于下腔静脉淤血,临床上会导致淤血性肝硬化(俗称“槟榔肝”)。充血性心力衰竭伴肝脏被动淤血患者,多有心脏衰竭所致的症状和体征,肝脏受累表现则居次要地位。患者可有轻度右上腹不适、纳差(不饿)、黄疸、肝大。体格检查可有充血性心力衰竭体征。本文患者的病情错综复杂,诊断上一波三折,需分清主次。该患者在自身免疫病的大背景下,长期卧床,留置胃管(鼻饲)。近期,因病情相对稳定,主管医师将长期胃肠内持续营养液泵注,改为定时、定量胃管内注食。因速度较快,可能出现“食物反流”(滴流)至气道内,或用力翻身后,“激惹”起高分泌型哮喘(过敏性哮喘)。在随后的肺CT检查时,发现了“包裹性积液”和“纵膈影增宽”,疑及“结核性”,由此改变了先前的病因思路,迎来了“诊断突破”。上述病因诊断的转向,意义非同小可,即由原来的中枢性厌食(慢性脑积水所致)转向以外周性厌食(淤血性肝硬化所致)为主,并由此启动了小剂量的“抗结核治疗”。一病区医疗组通过持续的观察和思考,又将对病因的认识,实实在在地向前推进了一大步,我们静待疗效的出现!
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