在杭州文仲中医医院住院的陈爷爷（101岁）长期厌食。医院经过一系列检查发现：他有颅底脑膜瘤（右）、硬膜下积液、腹型癫痫、多发性硬化；测得抗核抗体（ANA）1：1000（+）。经过相应治疗，包括抗癫痫治疗，病情趋于稳定；但“厌食”症状依旧。

杭州文仲中医医院|位高龄淤血性肝硬化所致的厌食患者康复案例

近日晚上，患者出现“新情况”，即陈爷爷每到夜间，胃管内注食或翻身（防压疮）后，就会出现阵发性咳嗽、咳痰，频繁地咳出大量白粘痰，揩痰用的抽纸用量较大；家属反映，患者一夜下来，所用的抽纸量接近一篓筐，家人深受其扰……

Q1：症状搞不定，诊断对不对？

患者家属亟需医生组给出问题的答案及对策；此时，医疗组深感重任在肩。联想到患者是自身免疫病的“大背景”，通过互联网搜寻，找到了“阵发性多痰”的原因：高分泌型支气管哮喘；即本文患者的“气道高反应性”，受到“营养液胃管内快速注入”后的鼻后滴流（气道内）刺激，导致气道粘膜内的杯状细胞（Goblet cell）分泌亢进→粘痰增多。静脉使用糖皮质激素后，该症状能快速得到缓解。

Q2：细读胸片，又有“新解”

为进一步了解其肺部情况，除外“吸入性肺炎”的可能性，管床的周医生给患者又做了一次胸部CT检查。细读胸片，医疗组发现，患者左下肺存在“包裹性积液”；回顾其7月4日所摄肺CT片，发现同样的病灶已存在。同时在CT片上，还观察到患者的“纵膈稍宽”（心胸比值>0.6），疑有“心包积液”可能；进一步选做床边心超，确认了“少量心包积液”的存在。联想到患者超高龄、体弱，长期营养不良；既往有“陈旧性肺结核病灶”，遂怀疑患者存在着结核性胸膜炎（活动性）、结核性心包炎（慢性缩窄性）之可能。

Q3：峰回路转又一村

何谓“缩窄性心包炎”（Constrictive pericarditis）？该病是指心包由于慢性炎症（如结核菌感染），出现增厚、粘连、纤维化、钙化等病理改变，心脏的舒张功能由此受限，致使体静脉血液回流部分受阻，引起全身血液循环障碍的一种慢性疾病。患者可出现疲乏、水肿、肝肿大、浆膜腔积液、颈静脉怒张等典型表现。该病经确诊，可给予心包松解术。
由于下腔静脉淤血，临床上会导致淤血性肝硬化（俗称“槟榔肝”）。充血性心力衰竭伴肝脏被动淤血患者，多有心脏衰竭所致的症状和体征，肝脏受累表现则居次要地位。患者可有轻度右上腹不适、纳差（不饿）、黄疸、肝大。体格检查可有充血性心力衰竭体征。
本文患者的病情错综复杂，诊断上一波三折，需分清主次。该患者在自身免疫病的大背景下，长期卧床，留置胃管（鼻饲）。近期，因病情相对稳定，主管医师将长期胃肠内持续营养液泵注，改为定时、定量胃管内注食。因速度较快，可能出现“食物反流”（滴流）至气道内，或用力翻身后，“激惹”起高分泌型哮喘（过敏性哮喘）。在随后的肺CT检查时，发现了“包裹性积液”和“纵膈影增宽”，疑及“结核性”，由此改变了先前的病因思路，迎来了“诊断突破”。

上述病因诊断的转向，意义非同小可，即由原来的中枢性厌食（慢性脑积水所致）转向以外周性厌食（淤血性肝硬化所致）为主，并由此启动了小剂量的“抗结核治疗”。一病区医疗组通过持续的观察和思考，又将对病因的认识，实实在在地向前推进了一大步，我们静待疗效的出现！


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