【关键词】入院健康记录、日常健康记录、健康体检记录、健康评估记录

住在养老机构的老年人，有基础病的是否出现了新的症状？入院后医生如何诊断，是否治愈或好转？——这类老年群体将人人拥有一份“健康档案”。不仅住院后的诊断过程记录得清清楚楚，在养老机构的健康状况、心理状况、慢性病管理均将有迹可查，给老人多一份保障，给家人添一份放心。

由北京市民政局组织修订的北京市地方标准《养老机构老年人健康档案技术规范》征求意见稿，近日开始在北京市市场监管局网站上公开征求意见。

按照征求意见稿的要求，养老机构中老年人的建档率应达100%，健康档案合格率不小于95%。此次征求意见将持续到8月23日。

北京青年报记者了解到，健康档案是医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和，包括入院健康记录、日常健康记录、健康体检记录、健康评估记录等。健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。

当老人因病入院时，医务人员应于入院后24小时内完成“入院健康记录”的填写。疾病诊断记录中，要对新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。出院时也应由医务人员填写出院记录，并需在24小时内完成。

在养老机构生活的过程中，则要有“日常健康记录”。内容包括一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理及向老年人、担保人或指定代理人告知的重要事项等老年人的日常健康信息等。对于身心健康、病情平稳的老年人，医务人员应每3个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。

当老年人健康状况发生变化，医务人员实施保护型医疗措施或者养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时，应告知老年人、担保人或指定代理人并签署知情同意书。

入住养老机构，还要有“健康体检记录”。老年人入住养老机构时，应提供3个月内的健康体检报告。对于新入住的老年人，医务人员应在老年人入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录。

此外，健康档案不应涂改，出错可以改，但必须能看得出“原样”才行。按照规范征求意见稿的要求，书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

这份档案会不会落到无关人员手里？征求意见稿对“隐私”保护提出了要求，养老机构工作人员应保护老年人隐私，不得向无关人员泄露健康档案相关信息。档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年。

文/本报记者 陈斯


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