麻醉中的危象及处理(五)

2．紧急处理措施：去除拴塞来源；冲洗伤口；压迫回流静脉。后续措施：升高静脉压；关闭N2O；左侧卧头低位；循环支持。进一步检查：听诊；多普勒；ECG；胸片。仍需考虑：①呼吸回路断开（ETCO2消失，SaO2↓）。②无脉性心脏骤停——导致电机械分离的其他原因（4个“T”和4个“H”）。③骨水泥反应。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。

3．危险因素

（1）患者：自主呼吸（CVP为负值）；卵圆孔未闭（意想不到的拴塞风险）。

（2）麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液。

（3）骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术。

（4）普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术。

（5）耳鼻喉科：中耳手术。

（6）神经外科：坐位时的后颅凹手术（已成为历史）。

4．诊断

（1）有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2↓。

（2）清醒病人诉剧烈胸痛。

（3）HR可增快。

（4）CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升。

（5）可闻及典型隆隆样杂音。

（6）多普勒超声虽极为敏感（可检测出0.25ml空气！），但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具。

（7）可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低>1mm。

（8）有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。

5．首要措施

排除呼吸回路断开；吸100%纯氧；检查ECG和脉搏。

（1）防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。

（2）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹腔。

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（3）将手术部位放低，至低于心脏水平。

（4）关闭N2O（因其可使血管内气体体积膨胀）。

（5）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。

（6）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。

（7）抽吸CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置CVP导管，要将气体抽出是相当困难的。

（8）有人提出，气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程，但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。

6．次要措施

（1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。

（2）纠正之前的低血容量。

（3）在接下来的麻醉中避免使用N2O，维持较高FiO2。

（4）监测12导联ECG，观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气拴塞可能。

（5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压力（3-6bar）可减少气体栓子体积。

7．其他

二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围，减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管系统的影响。

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