麻醉中的危象及处理(四)

四、严重喉痉挛

1．原因分析：声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（tracheal tug）。

2．紧急处理措施：避免疼痛刺激；100%氧气吸入；持续气道正压（CPAP）；托下颌；去除气道内刺激物；加深麻醉。后续措施：情况棘手时可使用肌松药。但仍需考虑：①支气管痉挛；②喉损伤/气道水肿（尤其是在使用小儿气管导管，而没有漏气的情况下）；③再次发生喉神经损伤；④气管软化；⑤吸入异物；⑥会厌炎或假膜性喉炎。

3．危险因素

（1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者；

（2）手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流；

（3）污染气道拔管；

（4）甲状腺手术；

（5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）；

（6）Multiple crown（吸入异物）。

4．首要措施

（1）去除诱发喉痉挛的刺激因素；

（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；

（3）关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持CPAP。CPAP的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。

（4）如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用N2O，因其可降低氧储备。

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（5）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。

（6）琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可考虑2-4mg/kg肌注或舌下途径。

5．次要措施

（1）严密监测，防止肺水肿。

（2）由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。

6．其它

（1）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥喉前局部喷洒利多卡因（利诺卡因）（<4mg/kg），可降低喉痉挛风险。

（2）喉痉挛是由声带闭合引起的急性声门闭合，由喉上神经介导。在纤维支气管镜引导下清醒插管前，经环甲膜在舌骨上角偏中1cm处进行神经阻滞，注入局麻药2ml。

（3）一侧反复发生的喉神经伤可导致同侧声带麻痹，引起声音嘶哑，无效咳嗽，以及潜在的误吸可能。双侧声带麻痹更为严重，可引起拔管时的高调吸气声，与喉痉挛相似，但经标准气道管理后不缓解。病人需要再次插管或行气管切开。

（4）气管软化时吸气负压明显，高调吸气声更响，起始时仍以CPAP治疗。其后重建手术势在必行。


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