麻醉中的危象及处理(二)

二、手术室内严重高血压

1．原因分析：①麻醉或镇痛深度不够；②监测错误；③低氧或高碳酸血症；④用药失误；⑤先兆子痫；⑥颅内压增高；⑦甲状腺危象；⑧嗜铬细胞瘤等。

2．紧急处理措施：停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；β受体阻滞剂；α受体阻滞剂等。进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺

3．危险因素

（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；

（2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压；

（3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱；

（4）家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征；

（5）急性颅脑外伤。

4．鉴别诊断

（1）低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。

（2）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。

（3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。

（4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

（5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，Moffat`s溶液，苯肾上腺素）

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（6）PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。

（7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注（见下文）。

（8）甲状腺危象导致T4和T3水平升高。

（9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。

5．首要措施

如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外（全身或局部），在心血管效应器或受体水平的治疗还包括：

（1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量）或硝普钠。硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注。

（2）β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔25-100mg iv，之后按50-200ug/kg/min持续输注。（注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml）。必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。β:α受体阻滞比例为7:1。

（3）α受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）。

6．次要措施

（1）加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量。

（2）根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。

（3）甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量。

7．其他

高血压伴有颅内压升高时需检查头颅CT和紧急情况下的神经外科手术治疗。维持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。

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