急性重症胆管炎

一、临床表现

突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸即Charcot三联症。腹痛常最先出现，位于上腹部或右上腹部，呈持续性痛阵发性加重，旋即出现高热、寒战，黄疸最后出现，为梗阻性黄疸。但并非所有病例均具备这三个症状。发作时常伴有恶心呕吐，严重者可出现神志淡漠和低血压。本病发病急剧凶险，可在短时间内出现严重的感染中毒性休克，休克发生率可达50%以上。部分病人有反复发作病史或曾诊断过胆石。因此，应寻问病人起病急缓、腹痛部位、性质、伴随症状、即往有无类似病史等。

二、体检发现

皮肤、巩膜黄染，上腹或右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大的胆囊，如并有肝脓肿时可触及肿大的肝脏并有压痛。严重病例全身症状较重(如：血压下降、神志恍惚、高热等)但腹部症状较轻，如不及时抢救，最终导致昏迷、死亡。查体时应注意全身表现与腹部表现的程度，以准确判定病情轻重急缓。

三、实验室检查

血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常(如ALT、AST、r-GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT以及MRI检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石。

四、治疗措施

因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊开腹或腹腔镜手术或EST治疗。

治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有甲硝唑、第三代头孢菌素以及喹若酮类。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

副主任医师

1988年毕业于齐齐哈尔医学院，先后三次在哈尔滨医科大学附属医院进修学习，于2005年晋级副主任医师，于2009年初在哈尔滨医科大学附属第一医院微创外科学习腹腔镜(卫生部第一批百个腹腔镜培训基地之一)。对甲状腺，乳腺，肝胆脾，胃肠手术均能完成，腹腔镜下胆囊切除术，肝囊肿引流术，阑尾切除术，胃穿孔修补术，妇科如子宫肌瘤，附件囊肿切，宫外孕，不孕不育(双镜一丝)等。发表省级论文5篇，国家级3篇。论著《现代外科诊疗学》任第一副主编。

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