近日,由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院发起的“国家心血管病中心高血压专病医联体”迎来一周年纪念日,截至2018年11月30日,已经有2723家医疗机构签约加入医联体,覆盖全国32个省级行政区,超过15000名高血压专病医生和全科医生成为医联体认证成员。

据国家心血管病中心高血压专病医联体理事长、阜外医院高血压中心主任蔡军教授介绍,目前有3.3亿高血压患者,但控制达标率仅为10%,在基层这一比例更低,导致这一现状的主演原因包括:1、放任自流的就医方式导致大部分高血压患者处在不规范、不连续的状态;2、基层诊疗能力、服务能力不足;社区医院承担着基本医疗、预防免疫、妇幼保健等繁重的任务,无暇顾及慢病的管理;3、农村的高血压筛查、防治、管理工作薄弱;4、临床医学的分科过细不利于对高血压病患者进行综合防治;5、依从性差,患者的健康意识亟待加强;6、治疗方案不合理,联合用药比例低,单片复方制剂使用率低。

针对这些问题,国家心血管病中心于去年开始应用STEP模式,即一个签约医生+统一线上协作平台=有效提高高血压控制达标率。结果显示,1万名入组接受管理的老年高血压患者在一年时间里,血压控制达标率就高达90.60%。“高血压专病医联体的核心就是要通过一个体系将这一管理模式落实到基层。”蔡军主任说。

高血压专病医联体的创新之处,不仅是成立了一个覆盖全国的高血压专病协作管理网络,还充分体现于逐渐搭建起一个全国最大的高血压专科医生在线平台——高血压大夫APP。这一平台由北京精准高心健康管理有限公司协助国家高血压专病医联体设计和研发。目前平台已汇集全国3万名医生、20余万名高血压患者。蔡军主任预测,平台将在三年内覆盖全国3.5万高血压专病医生,赋能10000个基层医疗服务机构。

医生在平台上不但可以在患者签约许可的前提下,根据患者的健康档案制定随访计划,而且可以基于医联体的组织提供双向转诊、远程会诊等。基于物联网,医生还可通过平台监测患者居家测量的血压、血糖、心电以及用药情况。高血压专病医联体的患者端(高心健康APP)精准切合卫健委“三个一” 工程推出了健康一卡通、专病签约、健康档案查询服务,而且还根据管理需要设计了自我管理、健康百科、智能自诊、在线互动等功能。

在国家心血管病中心的支持下,蔡军主任还将继续推动更多慢病专病医联体的建设。目前,在高血压医联体体系内,已由北京妇产医院牵头建立了妊娠高血压医联体,由国家心血管病中心牵头的心衰医联体、康复医联体也在筹备当中。基于国家卫健委“高血压先行,三高共管”的指导意见,2019年,国家心血管病中心将会联合北京协和医院、301医院相关专家共同针对 “四高”(即高血压、高血糖、高血脂、高尿酸)建立专病医联体。